MCU Questionnaire System

Formulir Informasi Pasien

Harap isi semua informasi yang diperlukan.

NIK/No. Karyawan *

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir *

Umur *

Jenis Kelamin *

Departemen *

Jabatan *

Nomor Telepon (Nomor WhatsApp) *

Email *

Golongan Darah *

Tanggal Pemeriksaan *

Status Perkawinan *

Alamat Rumah *

Alamat Sekarang *

Keluhan Sekarang *

Riwayat Alergi *

Riwayat Penyakit Dahulu *

Semua pertanyaan harus dijawab *

Apakah anda memakai kacamata? *

YaTidak

Apakah anda pernah menggunakan narkoba? *

YaTidak

Apakah anda berolahraga? *

YaTidak

Apakah anda merokok? *

YaTidak

Apakah anda minum kopi? *

YaTidak

Apakah anda minum alkohol? *

YaTidak

Apakah anda pernah dirawat karena sakit? *

YaTidak

Berapa jam anda tidur per hari? *jam/hari

Kecelakaan Kerja *

YaTidak

Tempat Kerja Berbahaya *

YaTidak

Apakah ada riwayat penyakit keluarga? *

YaTidak

Apakah anda sedang sakit? *

YaTidak